Yazar Notu: İlk olgu sonrası gelen talep üzerine orta yaş erkek bir hasta kurguladım, en son … hastası göreli baya oldu, yazarken hiç özlemediğimi farkettim
Tedaviye fazla girmedim, genel yaklaşım mantığımı paylaşmaya çalıştım, faydası olur ise ne mutlu, ilgili branş uzmanı meslektaşlarımdan düzeltme-katkı bekliyoruz. Kolaylıklar dilerim.”
OLGU-2 65 yaş erkek hasta, dün başlayan karın ağrısı sonrası, ayağa kalkınca göz kararması şikayeti, halsizlik şikayeti ile tarafımıza başvuruyor...
Triyajda bakılan: Ateş: 37C, Nabız: 115 /dk TA: 100/60 mmHG Spo2:97
B: Ben H:Hasta
B: Geçmiş olsun Hasan bey, ne şikayetiniz vardı?
H: Dün akşam yemekten sonra, karnımın üst kısmında, BİRDEN (AKUT bir durum?) bir ağrı oldu, hazımsızlık diye düşündüm. Sonrasında sabah yataktan kalktığımda gözüm karardı. (Ortostatik hipotansiyon?), halsizlik oldu doktor bey. Şuan yine az da olsa var ağrı.. (bu noktadan itibaren hastanın yaşı ve karın ağrısı şikayeti tek başına AKS ? açısından EKG yi hakeder, tabi akşam olmuş hasta sabah gelmiş MI olsa bekler mi? Bekleyebilir geçirmiş olabilir örneğin, gelemese idi durum farklı idi zaten. EKG ya şimdi veya hastanın inspeksiyonda rahatlık durumuna göre muayene sonrası ilk iş!)
B: Bilinen bir hastalık kullanılan ilaç var mı? sorulur ve kontrol edilir (medeczaneden de bakılır basit gibi görünen ilaçlar söylenmez genelde). Hastanın bilinen KAH nedeni ile ASA 100 1×1 ve gonartroz için kullandığı diklofenak Na 2×1 u mevcut, PPI a da kullanıyor.
Şuana kadar özet: Bilinen KAH hastası (ASA 100) kullanıyor ek olarak NSAİİ (diklofenak NA)da alıyor, akşam akut gelişen karın ağrısı olmuş, biraz rahatlar gibi olduğundan acile başvurmamış, sabah kalktığında göz kararması olmuş,ağrı az da olsa devam ediyor. Bulgularında hipotansif ve taşikardik. (O yüzden tıp anamnez +FM bu esnada ön tanılar gözünüzün önünden matrix deki gibi geçmeye başlıyor veya gözleriniz boşluğa doğru bakıyor ilk zamanlar :)) Muayeneye geçebiliriz. Ek sorgulamalar da sorun yok.
Muayene: Hastanın karın ağrısı var muayenede fikslenecek yerimiz orası olmakla beraber, 2.önemli kardiyak-damarsal problemler açısından kontrol (EKG), alt lob pnomonisi karın ağrısı nedeni olduğundan (klinik uyumlu değil ama hatırlatma olsun SS muayenesi önemli) diğer sistem muayeneleri doğal diyelim. Hastanın batın muayenesinde barsak sesleri var, normal, palpasyonla epigastrik bölgede hassasiyet mevcut,batın hassas ancak defans yok rebound yok.Bu hastada ek olarak yapmamız gereken rektal tuşe dostlar. GİS yakınmaları mevcut, ASA ve NSAİİ gibi oluşumuna yol açabilecek faktörler mevcut. Rektal tuşe yaptık; melena ile uyumlu bulgu yakaladık. Evet EKG’yi de çektirmedi isek çektiriyoruz. Ama abi zaten tanı GİS kanama ,EKG ne alaka? Hasta KAH hastası, hipotansif muhtemelen de anemik bir durum var, taşikardi destekliyor ön görümüzü. Hayal edelim, KAH hastası koronerlerinde aterom plakları mevcut, en az %50 darlık olsa, hastanın GİS kanamasına bağlı anemiden %50 darlık yanında içinden geçen kanda hemoglobin miktarı da azalmış, rölatif iskemi durumu mevcut demektir. (İskemi bulguları olan hastaya bizim profilaktik O2 açmamızın nedeni az olan hemoglobini iyice oksijene doyuralım ki kanı yerine koyana dek myokard iskemisi olmasın diyedir-bir de GİS kanama geçiren KOAH hastasını düşünün örneğin-ek bilgi). GİS kanamalarda merkezi organ fonksiyonlarını (mortal-morbid) koruma iç güdüsü ile çalışmalıyız dostlar. Örneğin beyin diyor ki bana gelen kan eksik (ortostatik hipotansiyon), kalp şuan için bir şey demiyorsa da (ki diyor taşikardiğim, hipotansifim-yorgunum dostlar yorgunum diyor aslında) kontrol etmek lazım. EKG de çektik, o esnada kanları alındı. (Hemogram: hemoglobin-hct kontrol, kan grubu (transfüzyon ihtiyacı?), geniş biyokimya, trop (EKG ve şüphe durumunda eklenebilir), kanama profili (İNR? bakmakta fayda var),
Hastayı ne yapıyoruz?
Kanları labda verin demiyoruz, bu hasta ayağa kalkmayacak (ortostatik hipotansiyon+bariz hipotansiyonu var) git kanı orada alsınlar derseniz, GİS kanamaya ek, düşmeye bağlı kafa travması hastanızda olabilir. (Dikkat!)Hastayı müşahade yatağında EKG si alındı, patoloji yok, kanları alındı, hipotansif durumundan dolayı destek olarak izotonik veya Ringer laktat 500 cc hızlıca veriyoruz (biliyoruz ki taşıkardi ve ortostatik hipotansiyon da kan volümünün %15 civarı kaybı söz konusudur.
Hızlıca açtık serumu (bu arada hesap açısından ne kadar serum? klinik bulgular çok önemli olmakla birlikte teorik olarak 10 cc/kg max 30cc/kg olacak kadar hesaplanabilir, örn: 70 kg hasta 700 cc hızlı verilebilir, hemodinamik duruma göre 20 cc /kg’dan 1400 cc gibi) kanlarını aldık, bekleyelim görelim mi? Bir şey unuttuk mu? İdrar sondası takalım mı? Hemodinami demek ihtiyaç ve fazlası demek, vücudun ihtiyacı var ise tutar, yani idrar çıkışı azalır. Hastaya al bu ördeği göster bana ile uğraşamayacağımıza göre (objektif miktar değerlendiremezsiniz) sonda takılmalı çıkışı gözlenmeli. Ne kadar olacak saatte 0.5cc /kg, pratik olarak ortalama 70 kg için 35cc, 100kg için 50 cc bir saatte çıkarmalı. (Aynı mantıkta yarısını yarım saatte çıkarmalı-tetkik sonuçlarının çıkma durumuna göre). O zaman serum takılan saat de önemli, yarım saat-1 saat sonra idrar çıkışına bakacaksınız değil mi? ona göre sıvı veya kan ürünü desteği gerekip gerekmeyeceğini öngörürsünüz (tetkikleri çıkar zaten).
Hastayı monitörize edelim mi? Bilinç açık koopere oryante, yatakta uzanır iken sıkıntısı yok olan bir amca, bu hastada 2 organ önemli demiştik, bilinç için yanında yakını var, bize kardiyak durum göstergeleri önemli, EKG normal, taşikardisi vardı, bir de az kan olasılığından kardiyak rölatif iskemi durumu ozaman tek taşla iki kuş. Spo2 parmak ucu takılıp 15 dk da bir tansiyon ölç ayarlanıp (monitörden veya hemşire orderı) taşikardi durumu ve oksijenlenme durumu yeterlidir.(bu esnada oksijen verilme durumu kardiyak iskemi semptom veya bulgular var ise taşikardisi yüksek, spo2 94-95 veya ek akciğer hastalığı koah vs var ise takılmalıdır kanımca -ek bilgi) .Kardiyak monitorizasyona bu hasta için gerek yok gibi. Şimdi hastanın melenası var, muhtemel üst GİS kanama şüphesi var ASA+NSAİİ de etkenlerimiz. Nasogastrik takalım mı? Bu hastada üst GİS mi, alt mı? arada kalındığında veya hastanın kliniği hızlı gidiyor ise aktif kanama kontrolü açısından takılabilir. (Ayrıca bu hastada aspirin kullanımı da mevcut, muhtemel peptik ülser kanaması ise spontan durma durumu zor olabilir, endoskopik yöntemle müdahale gerektirebilecek bir hastadır, takılmalıdır, kılavuzlar hepsine takın der kılavuza uyulmalı eğer gastroskopi hemen yapılmayacaksa )
Order ne veriyoruz, oral stop, 2 amp PPI puşe,sonrasında PPI infüzyon İv orderladık, bir zamanlar misoprostol vardı artık kullanılıyor mu? Bilmiyorum. Bulması zor bir ilaç (kadın doğumda suistimal edildiğinden) bu tarafının güncel halini dahiliye-gastrocu arkadaşlara bırakalım..
Uzatmayalım:
Tetkikler çıktı: Hemoglobin: 9 mg/dl (akut durumu yansıtmadığını biliyoruz o yüzden bu hastamız 12 saat sonra gelen hasta olarak kurguladık 12-24 saat sonra hemoglabin/hct kaile alınabilir), diğer parametlereler doğal. (Transfüzyon gerekecek kadar klinik ve lab durumu olmayan bir hasta) Hasta GİS kanama.
Hadi her uzmanın bulunduğu bir hastanede çalışıyorsunuz, konsültasyon istediniz hastayı devir alsınlar. Biz acilci olarak yaklaşımın bu kadarını bilsek yeterli diye düşünüyorum. Yazdıkça yazılıyor çünkü.
Selamlar iyi çalışmalar
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN:
Comments