HERKES İÇİN İNFLUENZA (GRİP)

Merhabalar,

www.beeakademi.net blog yazı serimizde bu haftaki konumuzu bu aralar klinik pratikte sık gördüğümüz influenza (grip, domuz gribi) üzerine yapalım istedim.

Nezle ile ayrımı aslında çok zor olmayan, ama bazen pratikte zorlandığımız ve şu aralar mevsimin hastalığı olan İnfluenza bildiğiniz üzere bir viral hastalık arkadaşlar.

En çok karışan nezle (flu, common cold) dan halk arasında “paçavra” hastalığı olarak da isimlendirildiğinden anlayacağımız üzere yüksek ateş ve yaygın miyalji (kas ağrısı) nedeniyle hastayı evde istirahate zorlayan bir hastalıktır.

Riskli grupta (65 yaş üstü, gebe, ek hastalığın olması gibi) mortal (ölümcül) de olabilir. Bu nedenle bu grupta dikkatli olunmalı ve ön tanı/tanı konulduğunda erken zamanlı antiviral tedavi başlanması önemlidir.

“Grip öldürecek kadar önemli mi?“

1918-1919 yılında görülen influenza pandemisi ile örnek verelim. İnfluenza pandemisinin en büyüğü olup (İspanyol gribi olarak da bilinir) 21 milyon kişinin maalesef ölümüne yol açmıştır”.

Hangi semptomları (şikayetleri) yapar? Diğer hastalıklardan nasıl ayırabilirim?

İnfluenza; ani başlayan yüksek ateş, baş ağrısı, yaygın kas ağrısı, boğaz ağrısı, nonproduktif (kuru) öksürük, burun akıntısı ile karakterize bir hastalıktır.

Klinik pratikte en çok karışan hastalık nezledir. Nezle ile ayrımı aslında hastanın kapıdan girişinden başlayarak belirgin farklılıklarla ayrılabilir. İnfluenza hastası nezleye göre çok daha bariz olarak genel bitkinlik ve yorgunluk hali, yüksek ateş, kuru öksürük ve yaygın kas ağrısı ile nezleden bir adım öne çıkarak kendini belli eder. (Bakınız tablo)

Altı çizilecek diğer nokta gribin komplikasyonlarıdır. Mortalite (ölüm) nedeni de bu komplikasyonları nedeni ile oluşur. Mortaliteye neden olan bu komplikasyonlar pnömoni ve buna bağlı olarak gelişen solunum yetmezliği durumudur.

H1N1 Virüsü (Domuz Gribi):

· Mart 2009’da Meksika’da bir domuz çiftliğindeki domuzlarda görülen ve domuzlardan insana geçen grip enfeksiyonu tanımlandı.

· Kısa süre içerisinde bu grip Meksika’nın diğer bölgelerine ve komşu ülke olan ABD’ye yayıldı. Arkasından da kıtalar arası yayılım göstererek tüm ülkeleri etkilemeye başladı.

· Dünya Sağlık Örgütü 11 Nisan 2009 tarihinde bu virüsün neden olduğu ve tüm dünyayı etkileyen infeksiyonu “Grip pandemisi” olarak ilan etti. Salgın Meksika’da başladığı için önce “Meksika Gribi”, domuz kaynaklı olduğu için “Domuz Gribi” gibi isimlerle anılmaya başlandı ise de, daha sonra insan, kuş ve domuz grip virüslerinin genetik karışımı sonucu oluşan bu virüs ”Yeni A(H1N1)v” olarak anılmaya başlandı.

Klinik: Salgının yaygın olması, ölüm oranının yüksek olduğu anlamına gelmez. Ölüm oranı %1-2 kadardır. Ancak elbette yüksek sayıda insan bulaştığında bu oran az olmayan ölüm sayılarına neden olmaktadır. Özellikle gebelerde, aşırı kilolu ve kronik hastalığı olanlarda ölüm oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Belirtileri ateş, öksürük, boğaz ağrısı, yaygın vücut ağrıları, baş ağrısı, titreme ve yorgunluk ön plandadır. Bazı kişilerde ishal ve kusma görülür. Pnömoniye bağlı ciddi hastalıklar ve ölümler olabilir.

Bulaşma özellikleri: Pandemik İnfluenza H1N1 infeksiyonu, 1-3 günlük kuluçka süresinden sonra başlamakta ve hastalık 3-7 gün sürmektedir. İnsandan insana hapşırma ve öksürme ile saçılan damlacıklar yoluyla yayılır. Ayrıca el teması da önemlidir. Hasta olan kişiler belirtiler görülmeden bir gün önce ve hastalık boyunca infeksiyonu yayabilirler.

Mortalite ve morbidite için riskli grup kimlerdir?

· KRONİK HASTALIK:

Astım, kronik bronşit, amfizem, hatta tüberküloz gibi kronik akciğer hastalığı olanların yanı sıra; iskemik kalp hastalığı olanlar, diyabet veya kronik nefrit hastaları, Parkinson veya multipl skleroz gibi nörolojik hastalıkları olanlar, siroz, kanser hastaları, anemisi olanlar kronik hastalık listesinde yer almışlardır.

ABD ve İngiltere’de yapılan prospektif çalışmalar, salgınlarda kaybedilen olguların %93-95’ inde yukarıda belirtilen hastalıkların en azından birine rastlanıldığını göstermiştir. Benzer şekilde, salgınlar sırasında kronik alerjisi ve astımı olanlarda komplikasyonların çok daha sık ortaya çıktığı, kistik fibrozislilerde ise akciğer sorunlarına daha fazla rastlanıldığı belirlenmiştir.

Fransa’daki kayıtlar, 20. yüzyılın başındaki salgınlarda, kaybedilen hastalar arasında diyabetlilerin büyük çoğunluğu oluşturduğunu göstermektedir; 1957’de, Hollanda’da Asya suşu ile oluşan pandemi esnasında diyabetliler arasındaki ölüm sıklığının %25 oranında artmış olduğu kaydedilmiştir

· YAŞ:

1957 yılından başlayarak, ABD’de takip edilen üç ayrı salgında kaybedilen hastaların %90’dan fazlasını 65 yaş üstü gruptan kişiler oluşturmaktadır; aynı ülkede mortalite oranlarına bakıldığında ise 1-4 yaşlarındaki çocuklarda 100,000’de 1.8 olan düzey, 45-64 yaş grubunda 7’ye; 65-74 yaş grubunda ise 25’e yükselmektedir. Bu nedenle yaşlılar önemli bir grup dostlar.

· SİGARA:

Bu alışkanlığın gribe yakalanma açısından bir risk faktörü olduğu kabul edilir. İsrail askerleri arasında yapılan bir çalışmada, influenza salgını sırasında, sigara içmeyenlere oranla içenlerin hastalığa yakalanma açısından daha büyük risk taşıdıkları belirlenmiştir (%47 ve %68); ayrıca sigara kullananlarda hastalık belirtileri daha şiddetli olmaktadır.

· MORBİDİTE:

İnfluenza virüslerinin yol açtığı infeksiyonlarda, morbidite oranının belirlenmesi, çocuklarda, gebelerde ve risk gruplarında yapılan geniş kapsamlı çalışmalar ile araştırılmıştır.

Örneğin 1970- 78 yıllarını kapsayan bir çalışmada, influenza A infeksiyonlarına bağlı olarak hastaneye yatış oranları:1-44 yaş grubu için 1/2900; 45-64 yaş grubu için 1/1000 ve 65 yaş üstü için 1/270 olarak belirlenmiştir.

Febril solunum yolu şikayetleri ile sağlık kurumlarına başvuran çocukluk çağından hastaların ortalama %15’inde etken olarak influenza virüsleri saptanmıştır. Salgınlar sırasında morbidite artışını izlemede farklı yöntemlerden yararlanılabilir. Örneğin sağlık kuruluşlarına ayaktan başvuran hasta sayısındaki artışa bakarak infeksiyon sıklığını belirlemek olasıdır.

İngiltere’de 1986-1995 yıllarının kış aylarında grip belirtileri ile hastaneye başvurma oranı haftada 30-70/100,000 iken, salgın yıllarında bu oran 600-800/100,000’e ulaşmıştır. Aynı ülkede, 1976 verilerinde toplumun %49’unun influenza infeksiyonu gerekçesiyle hekime başvurdukları saptanmıştır.

· MORTALİTE:

Solunum yolu infeksiyonlarına yol açan virüsler arasında, mortaliteye yol açan en önemli etken influenza virüsleridir. (Maalesef son 2 senede COVİD-19 daha fazla ölüme neden olmuştur) Yapılan bir hesaplamada, 1972- 1992 yılları arasında, ABD’de influenzaya bağlı ölüm sayısı 426,000 olarak belirlenmiş, influenza A H3N2 suşlarına bağlı mortalitenin H1N1 ve B suşları ile görülenlerden yüksek olduğu görülmüştür. Buna karşın 1918 salgınında, H1N1 suşu, özellikle gençler arasında ölümlere yol açmış; ancak sonraki yıllarda hem bu suşun görülme sıklığı azalmış, hem de yüzyılın başında suşun sahip olduğu letal ensefalite yol açma özelliğine bir daha rastlanmamıştır.

Bir salgın sırasında influenza A virüsü ile yoğun biçimde enfekte olanların özellikle 20 yaşından küçük gençler olduğu biliniyorsa da yüksek mortalite oranlarına 65 yaş üzeri yaşlı grupta rastlanmaktadır. Salgınlar sırasında gözlenen ölümler, influenza infeksiyonundan ziyade, sekonder olarak tabloya eklenen diğer virüs veya bakterilerin neden olduğu komplikasyonlardan, özellikle pnömoniden kaynaklanmaktadır.

· SOSYOEKONOMİK KAYIPLAR:

Geçmiş yıllardaki üç büyük epidemi ile ilgili bulgulara göre, salgının boyutuna bağlı olarak, toplam maliyetlerinin bir-üç milyar dolar olarak hesaplandığı bildirilmiştir. Günümüzde tüm dünyada ise devamsızlık nedenleri arasında grip olgusunun %10 oranında yer aldığı; 1995 yılında yapılan bir çalışmada, ABD’de bir yılda 75 milyon günden fazla iş gücü kaybının nedeninin bu infeksiyon hastalığı olduğu saptanmıştır.

AŞI:

Aşı ne zaman yapılır?

Ekim- Kasım ayları en iyi zamanlardır. Aşı bu aylarda yapılamamışsa ekim başından mayıs sonuna kadar herhangi bir tarihte de aşı uygulanabilir. Aşı yapıldıktan 2 hafta sonra koruyuculuk gelişir. Grip aşısı influenza benzeri diğer virüslerin sebep olduğu hastalıkları önlemez.

Yan etkisi Var mı?

Aşının, yapıldığı gün ortaya çıkan hafif belirtiler (ateş, aşı yerinde şişlik ve kızarıklık, koltukaltı lenf düğümlerinin şişmesi) dışında ciddi yan etkisi yoktur.

Squalen, grip aşılarında 1997’den beri kullanılmakta olup, Avrupa Birliği ülkeleri de dahil olmak üzere 26 ülkede EMEA tarafından ruhsatlıdır ve bugüne kadar 40 milyondan fazla kişiye uygulanmış ve ciddi yan etkiler görülmemiştir. Çalışmalar pandemik grip aşısının yan etkilerinin mevsimsel grip aşısı ile benzer olduğunu göstermektedir.

Dozaj ve uygulama yolu;

Aşı, olarak, 35 aylık ve daha küçüklere 0,25 ml., 3 yaş ve daha büyüklere 0,5 ml. olarak ve intramüsküler yolla deltoid kastan uygulanır; çocuklarda önerilen uygulama yolu ise uyluğun anterolateral kısmıdır.

Evet arkadaşlar grip (influenza) aşı ile korunulabilen bir hastalık. Şu an riskli gruplara (sağlık çalışanları dahil) devlet tarafından ücretsiz yapılmakta. Aşı temini için öncelikle kişilerin influenza açısından risk grubunda olup olmadığı e-nabız dan kontrol edilmeli, risk grubunda ise aile sağlığı merkezleri ve diğer polikliniklerde reçete ettirilerek eylül, ekim ve kasım aylarında yapılması daha etkin olacak şekilde uygulanması gerekmektedir. Aşı temini bu aylar haricinde yapılabiliyor ise koruyuculuk yaklaşık 6 ay sürdüğü için bu aylar haricinde de yapılabilir.

Tedavide klinik şüphe veya sürüntü örneklerinde virüs saptanması durumunda oral (tablet veya çocuklarda süspansiyon olarak) yoldan oseltamivir tedavisi ilk 24-48 saatte verilir ise etkilidir. Tedavi 5 gün tam doz verilmelidir. Tedavi başlandıktan sonra komplikasyon takibi için hasta bilgilendirilmeli ve gerektiğinde şikayetlerinin alevlenmesi durumunda tekrar başvurması belirtilmelidir.

KISA TEDAVİ YÖNETİMİ

Elinizde test yok ise OLASI VAKA şekli ile kime ANTİVİRAL başlamalı hakkında kısaca hatırlatma yapalım.

Gelen hastalarda BAŞKA BİR NEDENLE AÇIKLANMAYAN ( yani başka odağı olmayan) 38 °C üzeri ateş (ek parantez 2 yaş altı ve 65 yaş üzeri ateş olmayabilir!) + (beraberinde alttaki şikayetler var ise)

–Yaygın vücut ağrısı (paçavra ismi buradan gelmekte!)

-Boğaz ağrısı

-Baş ağrısı

-Burun akıntısı

-Öksürük (bunlar üsye ile ortak bulgular)

–Solunum güçlüğü (mortalite nedeni predispozan faktörü olanlarda (65 yaş üstü, ek hastalık (KOAH, astım vb altta *RİSK GRUBU değinilecek) solunum sıkıntısıdır .

O yüzden risk faktörü olanlarda solunum sıkıntısı semptom ve bulguları kontrol edilmelidir. Nelerdir onlar?

Dispne, taşipne, saturasyon düşüklüğü gibi genel klinik durumu ile birlikte sizleri alert etmeli!

Buraya kadar özet geçer isek ATEŞ YÜKSEKLİĞİ (38°C ve üzeri ) ile gelen hastada, başka açıklayacak odak olmaksızın (anamnezde sorgulamalı! iye, otit vb olmamalı gibi)

–Yaygın vücut ağrısı ve solunum güçlüğüne dikkat ederek ÜSYE de de ortak bulunabilen diğer nonspesifik semptomlarla gelen hastada KİME ANTİVİRAL VERECEĞİZ? e cevap; kişi RİSK GRUBUNDA olan kişilerden mi? ona bakacağız.

RİSK GRUBUNDA OLANLAR

-65 YAŞ ve üzeri mi?

-2 yaşın altında mı?

-GEBE mi?

-Bakımevinden-huzurevinden mi geldi?

-KBY

-Astım, KOAH ı var mı?

-Kalp Damar hastalığı var mı?

-Bağışıklık Sistemi Hastalığı

-Kan Hastalığı

-AŞIRI KİLOLU OLANLAR

-SAĞLIK ÇALIŞANI MI? (Burası da önemli!! bizler terminatör değiliz sonuçta!!)

-Nörolojik -Metabolik Hastalığı olanlar

-6ay -10 yaş arası olup uzun süre aspirin kullanmak zorunda olanlara

OLASI İNFLUENZA VAKASI TANISI konularak ampirik ilaç başlanması gerekir!

TEDAVİ

OSELTAMİVİR (12 mg/1 ml şurup, 50 ml şişe / 75 mg 10 kapsül) PO

**ilk 24-48 saatde verilirse etkilidir DİKKAT!!

Erişkin Hastada: (TAMİFLU, ENFLUVİR®) 75MG 2X1 5 GÜN vermek gereklidir.

Dikkat Edilecek Durum: PNÖMONİ ye komplike olmaması arkadaşlar, beraberinde atipik etkenlerin olduğunu düşündüren pnömoni? şüpheniz de var ise ampirik AB de ek olarak verilebilir. "Hastalık yoktur hasta vardır" her zaman temel bakış açımızdır.

Çocuk Hastada:

*Sıfır yaştan itibaren FDA onaylıdır. *Direnç %2’dir. *Tedavi başlansada 5 gün virüsü yayar. (influenza hastası çocuk okul çocuğu ise mutlaka istirahat ile bulaşın da önüne geçmek için RAPOR VERİLEBİLİR !) *Hastalık süresini 1-12 yaş arasında 1.5 gün kısaltır. *Pnömoni riskini %50 azaltır.

Yan Etki: Bulantı, kusma (%15), karın ağrısı, epistaksis, kulak hastalıkları, konjonktivit, döküntü, yüz veya dilde şişme, anjiyoödem, anafilaksi. Yiyeceklerle birlikte tok karnına alınırsa bulantı-kusma YE azalır.

Tedavi süresi: Günde 2 defa, 5 gün. Hastaneye yatan çocuklarda tedavi süresi daha uzundur.

Sekonder bakteriyel enf düşünülüyorsa oseltamivir yanına AB eklenmelidir.

DOZU: 15 kg ve altı : 2×30 mg (2×2.5 ml=2×1/2 ölç), 15 – 30 kg : 2×45 mg (2×3.75 ml) bu aralık için kilo ölçek enjektöründen 3.75 ml kısmını kullandırmak mantıklı! ve kolay uyum sağlar!

30-40 kg : 2×60 mg (2×5 ml=2×1 ölç), 40 kg ve üstü : 2×75 mg (2×7 ml=2×1.5 ölç=2×1 kapsül) 5 GÜN

Ölçek veya ilaç içinden çıkan enjektör üzerinden hesap yapabilirsiniz.

Bir sonraki yazı serimizde görüşmek üzere. Sağlıklı huzurlu günler dilerim.

---

PEDİATRİ FASİKÜLÜ + EKG KİTABI

Satın Al

Eğitimlerimiz