Merhabalar arkadaşlar,
Bu yazımızda güzel bir derleme ile epistaksis’e yaklaşımı konuşalım istedim. Yazının devamında KBB yaklaşımı ile Epistaksis’e yaklaşım detaylı olarak anlatılmıştır. Derleme özetine geçmeden önce epistaksisle gelen hastalarda ben bir yere dikkat çekmek istiyorum; bildiğiniz üzer yaşlı hastalarda en fazla neden tansiyon yükselmesine bağlı burun kanamasıdır. Burun kanaması tansiyon yükselmesinin aslında “end organ” bulgusudur. Bu şekilde gelen hastalara genellikle benim dediğim “burun” hipertansiyonda vücudun aslında “sigortasıdır”. Basınç değişimine dayanamayan kılcalların rüptüre olmasına bağlıdır bir bakıma, yani kontrolsüz hipertansiyon tanılı bir hasta veya tanısı konmamış yeni HT hastası ile karşı karşıya olduğunuzu düşündürür. Bu hastalara klinik toparladıktan sonra, 30 sn ayırıp iyi ki “burnun kanamış” diyorum. Meraklı gözlerle bakıyor genellikle hasta. ”Ya beynin kanasa idi. Vücut sana bir uyarı veriyor bu durumla;kullanıyor isen düzenli-arada ölçüm ile takipli,yeni başlanacaksa ilacı düzenli kullanarak tansiyonu dengede tutmak çok önemli gibi ön bilgi vermek önemli. (Bin nasihat değil bir musibet üzerinden konu üzerine pekiştirme oluyor). İyiliği için bazen net konuşmak gerekebilir.
Diğer bir nokta bu yazı KBB derlemesi olarak hazırlanmış, belli prosedürleri yapamayacağımızı biliyorum, ama neyin yapılacağını bilmek acil hekiminin bilmesi çok faydalı olur, sonra yeni başlayan dostlar uzman polikliniklerinde “bilinmediğinden” gittiği gibi müdahale edilebileceğini zannedebilirler. (Epistaksiste bu geçerlidir tabi ki) ama bazen kronik dispeptik şikayetler için bile hasta acilden konsülte edilebiliyor. O hasta tipi poliklinik hastasıdır. Yani işini acilde görmek durumunda değilsiniz. Sonra görülür ise kısır döngüye girer ve acilin yoğunluğunu bitiremeyiz arkadaşlar. O yüzden gittiği yerde(uzmanlık dalı olarak) ne yapılacağını bilmek; sizin için, hasta için, yolladığınız uzman için,çok önemli.Kaliteli iş açısından da önemlidir.
Birkaç Bilgi
Aktif burun kanamaları her yıl toplumun yaklaşık %5-10’unda rastlanmakta ve bu kanamaların büyük çoğunluğu kendiliğinden durabilmektedir. Olguların ancak %6 sı tedavi için bir hekime başvurmaktadır.
Bu hastaların ise sadece onda biri, tekrarlayan ve inatçı burun kanmaları veya eşlik edebilecek kalp damar komplikasyonları nedeniyle yatırılarak tedavi görmektedir. Burun kanamaları sıklıkla 2-10 ve 50-80 yaşlarında artış gösterirken çocuklarda 2 kat daha fazla görülmektedir.
HAZIRLIK
Hastaya müdahale edilecek ortamda baş ve ayakları ayarlanabilir bir muayene koltuğu, burun spekulumu, aspiratör, bayonet forseps, nasal endoskop, gümüş nitrat çubuğu, böbrek küvet, aspiratör-koter, ışık kaynağı ve alın aynası, anterior ve posterior tampon çeşitleri ile birlikte müdahale edecek kişi yada kişilerin kendilerini korumak amaçlı önlük, eldiven ve koruyucu gözlük takmaları uygun olacaktır. Ayrıca klinikte antihipertansif ajanlar, oral ya da parenteral kullanılabilen anksiyolitik ajanlar, lokal dekonjestan, lokal anestezik ve kimyasal koterizasyon amaçlı kullanılabilen preparatların bulunması işimizi önemli ölçüde kolaylaştıracaktır.
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Epistaksis ile gelen hastaya yaklaşımda anamnez, fizik muayene ve tedavi basamakları aynı anda yürütülmeli, bu nedenle belirli bir algoritma takip edilmelidir. Hasta ve hasta yakınlarının sakinleştirilmesi ve rahatlatılması hekimin işini kolaylaştıracaktır. Hasta yakınlarından bir kişinin müdahale esnasında hasta yanında bulundurulması anamnez alma konusunda hekime yardımcı olacaktır.
Değerlendirmeye hava yolunun stabil olduğundan ve hemodinamik stabiliteden emin olunarak başlanmalıdır. Hasta vakit kaybedilmeden muayene koltuğuna dik oturtulmalı ve baş bir miktar öne eğilerek kanın farenkste birikerek hava yolu obstrüksiyonu ve bulantı yapması engellenmelidir, hasta üzerine örtü serilmeli ve böbrek küveti iki eli ile çenesinin altına tutması söylenmelidir.
Oral ya da intramüsküler uygulanacak olan 5-10mg diazepam hastanın sakinleşmesine yardımcı olacaktır. Hasta sümkürtülerek nasal kavitede biriken kan pıhtıları temizlenmeli, ardından uygulama metodu değişmekle birlikte pamuğa emdirilerek veya sprey olarak lokal anestezik ideal olarak dekonjestanla birlikte nasal mukozaya tatbik edilmelidir.
Burun sırtına buz uygulamaya hemen başlanmalı, burun kanatlarına en az 5 dakika bası yapılmalıdır. Bu esnada vital bulgular değerlendirilerek hasta hipertansif ise antihipertansif verilmeli, hasta hipovolemik ise damar yolu ve izotonik solusyonlarla sıvı replasmanına başlanmalı bu esnada hastadan tam kan sayımı ve kan grubu için kan alınmalıdır. Yapılan bazı çalışmalar rutin pıhtılaşma testlerinin hastada kanama diyatezinden veya antikoagülan kullanımından şüphelenildiği takdirde bakılması gerektiğini savunmaktadır.
ANAMNEZ
Burun kanatlarına bası esnasında hastanın kendisinden veya hasta yakınından anamnez almak için yeterli süre olacaktır. Daha önce bi etyolojik faktörden bahsedilip bahsedilmediğini sorgulamak hekime kanama nedeni hakkında bilgi verecektir. Hikayede öncelikle sorulacak sorular; ne zamandan beri kanadığı, hangi tarafın kanadığı, ne kadar kan kaybettiği, genizden kan gelip gelmediği ve travma varlığıdır.
Hastanın yaşı anterior-posterior ayrımında yararlıdır. Genç hastalar daha çok anterior epistaksis ile başvururken yaşlı hastalarda posterior kanamalar daha sık görülür. Bunun yanı sıra genç hastalarda en sık etyolojik faktör travma ve burun mukozasının frajilitesini artıran üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Burun mukozasının hava koşulları ve kullanılan burun spreylerine bağlı kuruması bir başka nedendir. Çocuklarda en sık neden burun karıştırma olabilir. Yaşlılarda kan basıncı yüksekliği en sık etiyolojik faktördür. Anikoagülan kullanımı iyi sorgulanmalıdır. Hasta hikâyesinde kanama diyatezine ait bulgular tedavi planını değiştirebilmektedir. Tablo 1’de gösterilen lokal ve sistemik etiyolojik faktörlere yönelik sorular sorularak anamnez tamamlanır.
FİZİK MUAYENE VE TANISAL YAKLAŞIMLAR
Anterior-posterior epistaksis ayrımının yapılması tedavi planlamasında büyük öneme sahiptir. Burun kanatlarına bası sonrası orofarenks inspeksiyonunda postnasal kanama varsa posterior epistaksis olma olasılığı vardır. Anterior rinoskopi hasta sümkürtülerek nasal kavite temizlendikten sonra aspiratör yardımı ile kan pıhtıları aspire edilerek yapılması kanama odağını belirlememize yardımcı olacaktır. Pıhtıdan arındırılmış nasal kavitenin tam muayenesi kanama etyolojisinde rol oynayan patolojilerin tanınmasına yardımcı olur. İdeal koşullarda anterior rinoskopinin endoskopik nasal muayene ile tamamlanması gerekir ancak bu her zaman mümkün olmaz. Kanama yeri tanınması bu aşamada zor veya hastaya acı veriyorsa hem lokal anestezinin sağlanması hem de hemostaz açısından lidokain+epinefrin emdirilmiş pamuk şeritlerin burun kavitesine yerleştirilmesi uygun olur. On dakika sonra pamuk şeritler çekildiğinde lokal anestezi altındaki kavitede gerekli incelemeler aspiratör ucu ile yapılabilir. Çıkartılan şeritlerin üzerindeki kan lekelerinin yeri de kanama odağının lokalizasyonunda faydalı olabilir. Her aşamada ve sıklıkla orofarinksin postnasal sızıntı açısından değerlendirilmesi, posterior epistaksis kararını vermemize yardımcı olur. Tüm anterior müdahalelere rağmen, orofarinkste kan sızması gözlenmesi posterior epistaksis tanısı koydurur ve algoritmasını yönlendirir.
TEDAVİ ADIMLARI
Anterior Epistaksislerde
Epistaksislerin çoğu anteriorda ’’Little alanı’’ olarak bilinen bölgededir. Oldukça vasküler olan bu bölge her türlü travma etkisine açıktır. Dış travmalar, burun karıştırma, nazal spreylerin doğrudan veya farmösetik etkileri bu sıklığı açıklar. Bu bölgenin dışa bu kadar yakın olması tedavide burun kantlarına yapılan basının işe yaramasını, vazokonstriktör ajanların uygulamasının başarısını da sağlar.
Bu ön hazırlıklar kanamanın geçici durmasını ve yerinin belirlenmesini sağlar. Aynı yerden tekrar bir kanamanın olmaması için yapılacaklar ile bu önlemlere rağmen geçmeyen anterior kanamaların tedavisi birbirinden farklıdır. Ön önlemlerle geçmeyen kanamalarda seçilecek uygulamalar elektrokoterizasyon veya anterior tamponlamadır. Ön önlemlerle geçen kanamalarda ise tekrarlamayı önlemek için kimyasal koterizasyon önerilir
. Bası ve lokal vazokonstrüktörlerle durmuş anterior epistaksis alanı kırmızı bir nokta şeklinde görülür bu alan üzerindeki hemorajik kabuklanmalar hedefi gösterirler. Bu alanın üzerini değil hemen yakın çevresinin bir santim kadar gümüş nitrat içeren çubuklarla muameleedilerek kimyasal koterizasyonu yapılmalıdır. Çubuk, alan çeversine hafifçe bastırılarak üç saniyede bir yer değiştirilmeli ve kırmızı alanın etrafı koterizasyonun etkisi ile tamamen beyazlatılmalıdır . Amaç kanama odağını besleyen damarcıkların kimyasal olarak destrüksüyonudur. Koter ucunun başka hiçbir yere değdirilmemesi gereksiz mukoza hasarını önleyecektir. Aynı alanın her iki kavitede koterize edilmesi, lokal perfüzyonu bozarak ileride perforasyona neden olabilir . Bu nedenle işlemin 4-6 hafta sonra karşı tarafta yapılması önerilir. Kimyasal koterizasyon yapılan mukozanın üzerine antibiyotikli pomad emdirilmiş bir spongostanın yerleştirilmesi mukoza rejenerasyonuna faydalı olur.
Aktif kanaması olan anterior epistaksislerde kanama debisi kimyasal koterizasyonun mukozaya temasını engelleyeceğinden tercih edilmez ve etkili değildir. Bu durumda elektrokoterizasyon ile kanama odağı koterize edilerek tedavi sağlanır. Yine koterize alan antibiyotikli pomad emdirilmiş bir spongostan ile örtülmelidir. Elektrokoterizasyon ile durmayan veya tam olarak yeri lokalize edilemeyen anterior kanamalarda yapılacak işlem anterior tamponlamadır. Anterior tamponlamanın yerleştirilme amacı burun lateral duvar ile septum arasında bası uygulamaktır. O halde anterior tampon buru içine yeterince sokulmalı ve gevşek olmamalıdır.
Bu baskı ile oluşan enflamasyon ve ödem sayesinde mukozal kanama duracaktır. Eğer önceki operasyonlara bağlı septumda yeterli direnç yoksa kanama unilateral de olsa tampon bilateral konulmalıdır. Böylece septum mukozası her iki taraftan sıkıştırılmış olur. Anterior tampon amacı ile rutin gaz spançlar, ekstarafor şeritler, Doyle veya Merocel tipi sünger tamponlar kullanılabilir. Nazal tamponlamanın travmatik tamponlamaya bağlı septal hematom, septal abse, sinüzit, tamponlama sırasında nörojenik senkop,aşırı sıkı tamponlamaya bağlı basınçnekrozu gibi komplikasyonları ile uzun süre tampon durmasına bağlı gelişebilecek toksik şok sendromuna karşı tamponlama materyallerine topikal antistafilokokal antibiyotik uygulanması önerilmektedir.
Anterior epistaksislere yaklaşımda burnun anterior tamponla kapatılması, gümüş nitrat çubukların kullanımı, tamponlarda antistafilokok pomadlar kullanımı ve tampon alarak hazır materyal veya gaz spanç şerit kullanımının bilimsel dayanaklar şu güne kadar yapılan çalışmalarda etkinlik seviyesi olarak B veya C grubunu geçememiştir.
Posterior epistaksislerde
Tüm kanamaların %10’u posteriordandır. Anetrior epistaksislere göre daha ciddi, daha çok kanamalı olması, her iki nazal kaviteden kan gelmesi, anteriorda herhangi bir kanama odağının görülememesi ve sürekli orofarinkste kan sızıntısı hissi ile tanınır. Posterior epistaksiste kanama odağı çoğunlukla sfenopalatin arter seviyesindedir. Bu alananatomide de anlatıldığı üzere aslında nazal akvite içinde bir alandır. Bu nedenle nazofarinkse yerleştirilen klasik posterior tamponların tek başına bası ve kanamayı durdurucu özelliği bulunmaz.
Sfenopalatin arter kanamalarında klasik posterior tampona anterior tamponun eklenmesi iki tampon arasında kapalı bir alanın oluşturulmasını ve bunun da kanla dolarak kanama yerine bası oluşturmasını sağlar. Tek başına klasik posterior tampon sadece kanın orofarinkse geçmesini engeller.
Tek başına klasik posterior tampon artık sadece çok mecbur kalındığında veya temel gereçler sadece ona elverdiğinde başvurulan bir metoddur. Oldukça acı verici olması ve zor takılması tek başına etkinliğinin zamana bağlı olması ve takıldıktan sona olası komplikasyon ve yan etkilerinin olması klasik posterior tampona alternatif yöntemlerin gelişmesini sağlamıştır. Güçlü bir aspiratör yardımı ile ve endoskopun mükemmel aydınlatma ve büyütme olanağı ile kanama odağı burun kavitesi içine net olarak görülür. Hem aspiratör hem de koter görevi gören aletlerle kanama odağı koterize edilir. Aspiratör hem kanı hem de ortamdaki dumanı çekerek görüntü kaybını önler. Koterizasyon alanının antibiyotikli pomad emdirilmiş surgicel ile örtülmesi işlemi sonlandırır. Klasik posterior tampona bir başka alternatif yöntem ise foley katater kullanımıdır. 12 veya 14 Fr.’lik Foley katater kanayan kaviteden sokulur ve nazofarinkse kadar uzatılır ve şişirilmeden önce orofarinksten görülür. Ardından hafifçe şişirilir. Hafif şişik halde iken öne doğru bir miktar çekilir. Şiş kısmın orta konka posterioruna kadar ulaşması sağlanır (sfenoplatin arterin çıktığı yer burun ucundan yaklaşık 6-7 cm gerisi). Burada sondastabil hale getirildikten sonra tam olarak şişirilir. Önceden tam olarak şişirilirse klasik posterior tampon gibi sadece nazofarenkste kalır. Önemli olan sfenopalaltin artere basının sağlanmasıdır.
Anterior tamponların konulması yine önerilir. Alternatif bir yöntemde hazır epistaksis balonlu kateterlerin kullanımıdır. Konforlu, pratik, takılması kolay ama pahalıdırlar. Foley kateterin burun kantlarında oluşturduğu nekroz gibi dramatik bir komplikasyonun olmaması en önemli avantajlarıdır. Tüm bu önlemler ile durdurulamayan kanamalarda cerrahi ve invazif kanama durdurucu önlemlere başvurulmalıdır.
72 saat içinde kanamanın belirgin kontrol altına alınamamış olması, tekrarlayan ve transfüzyonu gerektirecek kadar kanamanın devamı durumlarında arteryel ligasyon, arteryel embolizasyon gerekebilir. Ayrıca posterior kanamadan şüphelenildiğinde kanama kaynağının genel lokalizasyonu belirlenmelidir. Bu adım önemlidir çünki posterior nazal kavitenin tabanı ve çatısı farklı arterlerden beslenmesi itibarı ile selektif ligasyon gerekebilir.
HASTA BAKIMI VE TAKİP
Kanama kontrolu sağlanan ve hastane yatış edikasyonu olan hastalarda kan sayımı tekrarı ve buna göre kan replasmanı, trombosit ve plazma transfüzyon oksijen satürasyon takibi, kan basıncı takibi, kardiyoloji konsültasyonu, antibiyotik kulanımı ve bir miktar sedasyon takipte dikkat edilmesi gereken hususlardır.
Özellikle antikoagülan ilaç kullanan hastaların ilaç dozu ayarlanması da takipte önemli hususlardandır bu konu ile ilgili Warfarin dozunun terapötik aralıkta ise kesilmesinin gereksiz olduğunu gösteren prospektif bir çalışma olmakla birlikte.
Aspirin kullanımının epistaksis hospitalizasyonundan bağımsız olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kanama kontrolu sağlanan hastalara ilk 24 saat içinde kan basıncını artıracak hareketlerde (ağır kaldırma, ıkınma, öksürme, ağır egzersiz) bulunmaması konusunda önerilerde bulunulmalı, sümkürmemesi, sıcak içeceklerden, alkolden kaçınma ve burun karıştırmadan kaçınması söylenmelidir. Ayrıca burun içini nemlendirmede serum fizyolojik ile lavaj, rekürren kanamaları önlemek için efikasitesi isbatlanmamış olmakla birlikte topikal antiseptik kremler kullanılabilir.
Tablo-1 Lokal ve sistemik epistaksis nedenleri |
Lokal |
• İdiyopatik |
• Travma |
– Burun karıştırma – Yabancı cisim |
• Inflamasyon |
– Enfeksiyon – Allerjik rinosinüzit – Nasal polip |
• Neoplazi |
– Benign ( juvenile angiofibroma) – Malign (squamous cell carcinoma) |
• Vasküler |
– Konjenital (hereditary haemorrhagic telangiectasia) –Kazanılmış(Wegener’s granulomatosis) |
• İyatrojenik |
– Cerrahi ( /maksillofasiyal/ophthalmic) – Nasal aparatlar (nasogastric sonda) |
• Yapısal |
– Septal deviasyonlar – Septal perforasyonlar |
• İlaçlar |
– Nasal spreyler (topical dekonjestanlar) – Madde bağımlılığı (kokaine) |
|
Sistemik |
• Hematolojik |
– Koagülopatiler (,haemophilia) – Trombositopeni ( lösemi) – Platelet disfonksiyonu (V on Willebrand’ s hastalığı) |
• Çevresel Faktörler |
– Sıcaklık – Nem – Deniz seviyesinden yükseklik |
• İlaçlar |
– Antikoagülanlar (Heparin, warfarin) – Antiplateletler (Aspirin, klopidogrel) |
• Organ yetmezlikleri |
– Üremi – Karaciğer bozuklukları(siroz) |
• Diğer nedenler |
– Ateroskleroz/hipertansiyon – Alkol |
Kaynak:
1-Yuca, K. (2012). ClInIcal EvaluatIon Of EpIstaxIs. Selcuk Medical Journal, 29(4), 200-203.
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN:
Comentários