Merhabalar arkadaşlar,
Klinik pratikte diz ağrısı şikayeti ile acil, asm ve diğer ilgili polikliniklere başvuru az olmayan oranda. Bu konu ile ilgili literatürde güzel hazırlanmış bir derlemeyi (1) sizlerle paylaşmak istedim. Yazı içeriğinde geçen testlerin üzerine tıklayarak ilgili link ulaşımı ile Prof. Dr. Hidayet Sarı hocamızın eğitim videolarına da ulaşarak izleyebilirsiniz. Faydalı olması dileğiyle.
Diz ağrısı günlük klinik pratiğimizde sık karşılaştığımız bir durumdur. Günlük yaşam aktivitesini kısıtlayan nedenlerdendir.
Travma sonrası görülebilen diz çevresi kırıklar ve yumuşak doku yaralanmaları, travma dışı osteoartrit, tümoral oluşumlar ve kronik kötü kullanım hasarları sık görülen patolojilerdir.
Öyküde hastanın yaşı, muayenede ağrının lokalizasyonu tanıya giden yolda değerlidir. Dizin değerlendirilmesinde fizik muayene önemlidir. Geleneksel radyografi ise istenmesi gereken ilk radyolojik görüntüleme metodudur.
Doğru tanıya hızlı bir biçimde ulaşılması hastaların tedavi ve erken rehabilitasyon için önemlidir.
Diz eklemi vücuttaki en karmaşık eklemlerden olup boyut olarak da en büyük eklemdir. Alt ekstremitelerin ortasında yer aldığı için travmatik, inflamatuar ve dejeneratif sorunların sık rastlandığı bir eklemdir.
Bu sebeplerden dolayı klinisyen tarafından değerlendirilen kas-iskelet sistemi semptomları arasında en yaygın olanlarından birisiolarak diz problemlerinin karşımıza çıkması sürpriz olmayan bir durumdur.
Diz ağrısı, birinci basamakta karşılaşılan kas-iskelet sistemi problemlerinin yaklaşık üçte birini oluşturur.
Diz ağrısı hareketi kısıtlayan, günlük yaşam aktivitelerini veya çalışmayı engelleyen bir nedendir. Atletlerin yaklaşık yarısından fazlasında her yıl diz ağrısı şikayeti vardır.
Anatomi
Diz eklemi üç eklem yüzünü sağlayan üç kemikten oluşur. Bunlar femur, tibia ve patella’ dır. Bu eklem önemli yumuşak doku yapılarını barındırır. Dört büyük bağ; ön çapraz bağ, arka çapraz bağ, iç yan bağ ve dış yan bağ ile birlikte eklem kapsülü, iç ve dış menisküs, patellar tendon ve quadriceps tendonları eklemin yumuşak doku desteğini oluşturur.
Ağrı Nedenleri
Polikliniğe en sık başvuru sebepleri arasında; yumuşak doku inflamasyonu, injury ve artrit bulunur. Non-travmatik diz ağrısı yaygın olarak patellofemoral ağrı ve ön diz ağrısı olarak iki kısımda incelenir.
Diz ağrısı kalça ağrısının ya da radikülopatinin de göstergesi olabilir. Ön diz ağrısı özellikle tanı konulamamış durumlarda kullanılan bir terimdir. Patellofemoral sendrom ve osteoartrit non-travmatik diz ağrısının büyük bir çoğunluğunu oluşturur. Bunlar semptomatik tedaviye ve güçlendirme egzersizlerine iyi yanıt verirler.
Non-travmatik diz ağrıları için genellikle konvansiyonel radyografi ve manyetik rezonans görüntüleme gerekli değildir. İyi bir öykü ve fizik muayene ile ağrı kaynağı belirlenebilir.
Travmatik diz ağrısılarında osseoz patolojiler; patella, femoral kondil, tibial plato kırıkları olarak karşımıza çıkabilir.
Yaralanma mekanizmasına göre bağ ve menisküs yaralanmalarının olabileceği her zaman akılda bulundurulmalıdır.
Aşırı kullanım yaralanmaları olarak ise patellar ve quadriceps tendinitleri, bağ ve menisküs problemleri, diz çevresi bursitleri sayılabilir.
Hastanın yaşına göre patolojiye yönelme, tanı koymada klinisyene yardımcı olacak faktörlerden birisidir (Tablo 1).
Öykü
Diz eklemi muayenesi bir klinisyene günlük pratikte sıklıkla gerekir. Muayenedeki karışıklık doğru tanıya yönelmede zorluğa yol açabilir. Ancak detaylı bir öykü alma, etkin bir fizik muayene ve gerekli olduğu takdirde istenen radyoloji ve laboratuvar tetkikleri ile tanı sürecindeki engeller aşılabilir.
Travma sonrası dize yük veremeyen hastalar için Ottawa diz kuralları ile radyografi ihtiyacı belirlenir. En az bir kriteri olan hasta olası kırık için riskli gruptadır. Radyografi çekilmelidir. Klasik radyolojik görüntüleme sonrası şikayeti devam eden hastalar, daha sonra tekrar radyografi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri görüntülemelere yönlendirilmelidir (Tablo 2).
Hastanın ifadeleri tanıya yardımcı en etkili faktördür. Ağrının karakteri problemi aydınlığa kavuşturmada önem arz eder. Ağrının başlangıcı (ani-sinsi), yeri (ön-iç-dış-arka), süresi, şiddeti, niteliği değerlendirilir. Ağrıyı arttıran ve yatıştıran faktörler belirlenmelidir. Akut bir travma ile başvuran hastaya, tedavi sürecinde eklem immobilizasyonu ve yük verme durumunun anlatılması gerekir (Tablo 3).
Supin pozisyonda yatan hastada efüzyon çoğunlukla patella üzerindeki dolgunluktan veya medial patella kavsinin kaybından fark edilebilir.
Efüzyonun meydana gelme zamanı patoloji hakkında yol gösterici olabilir. Travma sonrası hızlı bir şekilde oluşan efüzyon kırık ve/veya çapraz bağ yaralanmasını düşündürürken, saatler içerisinde meydana gelen efüzyon menisküs yaralanması olduğunu düşündürür.
Travma olmadan ani bir şişlik ise septik artrit şühesi uyandırmalıdır.
Kilitlenme, takılma veya krepitasyon (çıtırtı) sesinin gelmesi, travma maruziyeti olan hastada menisküs yırtığını ya da serbest cismi (loose body) akla getirir.
Travma öyküsü olmayan hastadaki kilitlenme patellar instabiliteye, dejeneratif menisküs yırtığına işaret edebilir. Çıtırtı sesi veya hissi travma sonrası gelen hastada bağ yaralanmasına işaret ederken, travma maruziyeti olmayan hastada kondromalaziye
işaret eder.
Çıkma hissinin olması, travma maruziyeti sonrası diz eklemi instabilitesine neden olacak ön çapraz yırtığını veya patellar instabiliteyi düşündürür.
Travma maruziyeti yok isepatellofemoral ağrı, quadriceps zayıflığı veya osteokondritis dissekans düşünülür.
Yaralanma mekanizması oluşan bağ hasarını belirlemede önemlidir. Yüksek enerjili bir travma sonrası kırık ihtimali düşünülmelidir. Ayakta durur iken bükülme ile ön çapraz bağ hasarı, fleksiyonda bükülme ile ağrı menisküs yırtığını düşündürür.
Dize önden direk darbe ile arka çapraz bağ hasarı, direk lateralden alınan darbe sonrası olan valgus kuvveti iç yan bağ hasarını, direk medialden alınan darbe sonrası olan varus kuvveti dış yan bağ hasarını düşündürür.
Hastanın medikal öyküsü de önemlidir. Daha önce dizi ile ilgili tedavi alıp almadığı, kullandığı ilaçlar, gut, psödogut, romatoid artrit ve diğer sistemik dejeneratif hastalıklar sorgulanmalıdır.
Diz ağrısına yaklaşımı genel olarak özetlemek gerekirse; ağrının travmatik mi non-travmatik mi olduğu sorgulanır.
Travmatik ise; olası kırık, eklem instabilitesi ve bağ yaralanmaları değerlendirilir.
Non-travmatik ise ağrı; eklemiçi veya eklem dışı kaynaklı olduğu belirlenir.
Devamlı ve aktivite ilişkisi olmayan ağrılar nörolojik ya da sekonder kazanç elde edilen psikiyatrik bozukluklar ile ilişkilidir.
Keskin ama aralıklarla oluşan ağrı serbest cisim ya da kıkırdak patolojileri ile ilgilidir. Aktivite ile ilişkili ağrı, tendinit gibi yumuşak doku patolojileri, dejeneratif artrit ya da kondromalazi gibi kıkırdak patolojilerini, inflamatuar patolojileri akla getirmelidir.
Fizik Muayene
Muayene her zaman her iki diz değerlendirilecek şekilde yapılır. Önce etkilenmemiş dizden başlanır. Bu hasta-hekim arasında uyumu arttırırken beraberinde hastanın hekime olan güveninin artmasına yardımcı olur. Aynı zamanda hekimin, muayenesini normal tarafla kıyaslamasını sağlar
Hastanın yürüyüşünün değerlendirilmesi, ekstremitelerine yük verme şekli önemlidir. Bu değerlendirme; sırt, kalça ve ayak tarafından dize yansıyan ağrıların ayırt edilmesine yardımcı olacaktır.
Klinik uygunluk halinde, hastaya çömelmiş şekilde yaptırılan ördekvari yürüyüş (duckwalk) bize genel bilgiler verebilir. Bu yürümeyi yapabilen hastada artrit gibi eklemlerle ilgili bir durum, bağ instabilitesi, menisküs yırtığı, yaygın efüzyon olması beklenmez.
İnspeksiyonda dizde; şişlik, kızarıklık, morarma veyafarklı bir renk değişikliği değerlendirilmelidir. Bilateral kasve iskelet sistemi yapıları simetrik olmalıdır. Olası varus veya valgus dizilimi, atrofi veya hipertrofi, recurvat duruş, kontraktürler değerlendirilir.
Ön tarafta; patella ve bursa, quadriceps tendonu, patellar tendon ve yağ yastığı, distal femur, proksimal tibia değerlendirilir.
İç yan tarafta; femoral medial epikondil, dış yan tarafta femoral lateral epikondil ve her iki yanda eklem çizgileri görülür. Arka tarafta; hamstring (semitendinosus, semi-membranosus, biceps femoris) kaslarının inferioru ve gastrocnemius kasının başlarının superioru arasında kalan popliteal fossa görünür. Kitle varlığında fossa dolgun bir hal alır.
Palpasyonda dizde ısı artışı, ağrı, şişlik, efüzyon değerlendirilir. Patella üzerindeki cildin sıcaklığı üst ve alt kısımdaki cilt ile ve diğer dizle karşılaştırılmalıdır. Hassas noktalar değerlendirilir. Palpasyonla kemik ve yumuşak doku da değerlendirilir.
Patella, tibial tüberkül, medial ve lateral eklem çizgileri, fibula başı, femur ve tibianın medial ve lateral kondilleri, patellar ve quadriceps tendonları, hamstring ve gastroknemius kasları, iç ve dış menisküsler, iç ve dış yanbağlar, popliteal fossa değerlendirilebilir.
Isı artışı varlığı inflamasyonun belirtecidir. Patellanın üst-ön-alt kısmında sınırlı olan kızarıklık ve hassasiyet patella etrafındaki bursaların enfeksiyonu için, yaygın ısı artışı ve
hassasiyet ise eklem içi inflamatuar ya da septik tabloyu belirlemede yol göstericidir.
Şişlik lokal olarak mevcut ise, patella çevresi bursitleri, sert ve egzofitik çıkıntılar şeklinde ise egzositozlar, arka tarafta ise baker kistlerini düşündürür. Yaygın şişlik eklem içi sıvı artışına (efüzyona) bağlı oluşur. Patellanın superior ve inferioruna uygulanan baskı ile hareketi değerlendirilir. Normal durumda patella femura doğru yönelir. Sıvı artışı meydana geldiğinde ise, patella femura doğru yönelir ancak hemen yüzmeye başlar. Sıvı miktarı az olduğunda ise bir taraftan yapılan sıvazlama ile sıkıştırılarak karşı tarafta küçük bir dalga oluşması sağlanır.
Dizin aktif ve pasif eklem hareket açıklığı değerlendirilmelidir. Normal diz ekstansiyonu -10 ve 0 derece, fleksiyonu 130 ve 150 derece aralığındadır. Ağrı olmayan diz ile karşılaştırmak daha yararlı olacaktır. Kas gücü, diz hareketlerine zorlu fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılarak değerlendirilmelidir. Buna duyu muayenesi ve refleks muayenesi de eklenerek nörolojik muayene tamamlanır.
Muayene genel olarak; patello-femoral eklemi, menisküs ve kıkırdak lezyonlarını ve diz instabilitesini değerlendirmek üzere 3 ayrı kategoride incelenebilir.
Diz muayene Eğitim video(Tıklayınız)
Patella ve Peripatellar Değerlendirme
Patellar mobilite testi; hastanın patellası vertikal olarak 4 eşit kadrana bölünerek yapılır. Patella mediale doğru yönlendirilir. Bir kadrandan daha az kayma lateral yapıların sıkılığını, 3 kadrandan fazla olması hipermobiliteyi gösterir. (Şekil 1).
Patella effüzyon ballotman testi (Tıklayınız)
Patella endişe testi luksasyon değerlendirilmesi için yapılır. Diz 30 derece fleksiyonda patellanın medial tarafına klinisyen parmaklarını koyar ve laterale doğru patella dislokasyonu taklit edilmeye çalışılır. Hareket sırasında hastanın endişe duyup muayeneyi durdurması testin pozitif olduğunun göstergesidir.
Patellar tendon ve quadriceps tendon devamlılığında bozulma rüptür lehine değerlendirilir.
Patellar tendon rüptürü, kontrolsüz atlama sonrası genellikle 40 yaş altı hastalarda görülür.
Predispozan faktörler; steroidin bölgesel enjeksiyonu veya sistemik kullanımı, endokrinolojik ve romatolojik sistemik hastalıklar, sistemik bazı ilaçların kullanımı bunlar arasında yer alırlar. Fizik muayenede dizde hemartroz vardır, patella inferioru defektiftir ve ekstansiyon kısıtlılığı mevcuttur.
Quadriceps tendon rüptürü, kontraksiyon sırasında gelişen düşmelerde meydana gelir. Özellikle 40 yaş üstü hastalarda daha sık görülür. Diyabet, sistemik lupus eritematozis, kronik renal yetmezlik, gut gibi sistemik bazı hastalıklar predispozan risk faktörleri arasındadır. Fizik muayenede dizde hemartroz vardır, patella superioru defektiftir ve ekstansiyon kısıtlılığı mevcuttur.
Tanıda radyografide patellanın yırtık tarafın aksi yönüne yer değiştirmesi anlamlıdır. MRG parsiyel yırtıklar dışında genellikle ihtiyaç duyulan bir tetkik değildir.
Cerrahi tedavi ve rehabilitasyon ile normal fonksiyonlarına genelde tekrar kazanılması, şüphenin ve muayenenin gerekliliğini ortaya koyar.
Ön Çapraz Bağ Muayenesi
Hasta öyküsünde dizde bükülme ve burkulma sonrası duyulan bir patlama sesi tarif eder.
Fizik muayenede; sırt üstü yatan hastada, diz 30 derece (Lachman) ve 90 derece fleksiyonda (öne çekmece) tibianın femurdan anteriora doğru translasyonu değerlendirilir. Normal tarafa göre artış olması anlamlıdır (Şekil 2 ve Şekil 3).
Arka Çapraz Bağ Muayenesi
Tibia anterioruna ön taraftan olan şiddetli darbe ile oluşur. Fizik muayenede diz 90 derece fleksiyonda iken tibianın femurdan posteriora translasyonu (arka çekmece) değerlendirilir. Normal tarafa göre artış olması anlamlıdır. Çoklu bağ yaralanmalarının eşlik edebileceği unutulmamalıdır (Şekil 4).
Medial ve Lateral Kollateral Ligament
Muayenesi (İç ve Dış Yan Bağların Muayenesi)
Hasta öyküde dizin bir tarafından alınan travmadan bahseder. Dizin medialine alınan darbe dış yan bağ hasarına (lateral kollateral ligament) neden olurken, lateraline alınan darbe de iç yan bağ hasarına (medial kollateral ligament) neden olur. Fizik muayenede; iç yan bağ muayenesi için, hasta sırt üstü pozisyonda yatar iken, kalça abdüksiyona alınır ve diz 30 derece fleksiyona alınır. Ayak bileği desteklenerek valgus stresi dize uygulanır (Şekil 5).
Dış yan bağ muayenesi
İçin ise aynı pozisyonda varus stresi uygulanır (Şekil 6). Testler diz tam ekstansiyonda iken tekrar yapılır. Eşlik eden çapraz bağ yaralanması olup olmadığı değerlendirilir.
Menisküs Muayenesi
Dizde oluşan rotasyonel veya direk kuvvetler ile oluşur. Hastalarda bağ yaralanmaları da bulunabilir. Kilitlenme ya da çıtırtı sesi ile başvurabilirler. Akut yaralanmada ön çapraz bağ gibi ani bir şişlik ile değil, gün içerisinde gelişen bir şişlik ile başvururlar.
Fizik muayenede Mc Murray testi hasta sırt üstü pozisyonda iken yapılır. Diz olabildiğince fleksiyona getirilir. Medial menisküs değerlendirilirken, klinisyen hastanın ayağını kavrar ve dış rotasyona getirir. Dize medial menisküsü sıkıştıracak şekilde valgus stresi uygular. Diğer elinin parmakları ile medial eklem çizgisini palpe ederek diz ekstansiyona getirilir. Ağrı veya klik alınması testin pozitifliğini gösterir. Lateral menisküs değerlendirilirken, diz ayaktan iç rotasyona getirilir ve varus stresi uygulanır. (Şekil 7 ve Şekil 8).
Görüntüleme
Öykü ve fizik muayene sonrası şüphelenilen durumlarda direk radyografi istenmelidir. Buna ek olarak, yumuşak dokuların değerlendirilmesinde daha yüksek sensivite ve spesifiteye sahip manyetik rezonans görüntüleme kullanımı tanıyı kesinleştirme ve tedaviyi şekillendirmede yardımcı olacak bir tetkiktir.
Osteoartrit
İleri yaş travma dışı diz ağrısı ile gelen hastada ilk olarak osteoartrit düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda ise sinovit, osteonekroz, dejeneratif menisküs yırtığı, inflamatuar artritler akılda bulundurulmalıdır. Hareket ile artan ve istirahat ile azalan ağrıları vardır. Diz normal beklenen aksa uygun olmayan şekilde deforme görünümde olabilir. Fizik muayenede eklem hareketleri sınırlıdır. American College of Rheumatology tarafından önerilen kriterlere göre tanı konur (Tablo 4).
Bunlar öykü ve fizik muayene kullanılarak konulan tanı kriterleridir. Genelde bunlara radyografik bulgular ve laboratuvar sonuçları da eklenir.
Eritrosit sedimentasyon hızının < 40 mm/h olması, RF < 1/40 olması, sinoviyal sıvı analizinin (visköz, berrak velökosit sayısının 2000 altında) osteoartrit lehine olması tanıyı güçlendirir. Ağrı ile beraber radyolojide osteofit varlığına ilk üç kriterin de eklenmesinin tanıda yüksek değerli olduğu gösterilmiştir (Şekil 9, Şekil 10, Şekil 11).
Kaynak:
1-Güzel, Y. (2017). Diz Ağrılı Hastaya Yaklaşım. Klinik Tıp Aile Hekimliği, 9(1), 27-32.
Uzm. Dr. M. Burak Ölmez
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN:
Comments