Streptococcus pyogenes olarak da bilinen Grup A Streptokok (GAS) , çocuklarda ve ergenlerde bakteriyel farenjitin en yaygın nedenidir. Aileler arasında kısaca BETA mikrobu diye de bilinmektedir. 5-15 yaş arasındaki çocuklarda tüm farenjit vakalarının %15-30'unu oluşturur. Kış aylarında ve ilkbahar başlarında zirve yapar. En çok okul çağındaki çocuklarda görülür, ancak daha küçük çocuklarda, özellikle okul çağındaki çocuklarla temasları varsa ortaya çıkabilir.
Klinik bulgular
3 yaş ve üzerinde ani bir başlangıç gösterir. Boğaz ağrısına ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, mide bulantısı ve kusma eşlik edebilir, oral alım bozukluğuna yol açabilir. genişlemiş eritematöz tonsiller, genişlemiş hassas ön servikal lenf düğümleri, palatal peteşiler, uvulit ve kızıl yer alabilir. Viral özellikler (örn., rinore, konjunktivit, öksürük, ses kısıklığı, anterior stomatit, farklı ülseratif lezyonlar veya veziküller, ishal) genellikle yoktur. Semptomlar genellikle 3-5 gün içinde kendiliğinden düzelir.
3 yaş atında ise büyük çocuklara özgü bulgulara sahip değildir. nazal konjesyon ve akıntı, düşük dereceli ateş ve hassas ön servikal adenopati gibi uzun süreli semptomlara sahip olabilirler (streptokokoz).
Komplikasyonlar
Süpüratif olmayan ve süpüratif komplikasyonlar meydana gelebilir.
● Akut romatizmal ateş, Poststreptokokal glomerülonefrit, Streptokokla ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar (PANDAS) süpüratif olmayanlar iken
● nekrotizan fasiit, bakteriyemi, peritonsiller apse, akut otitis media ve sinüzit süpüratif komplikasyonlardandır.
Tanı
GAS, antimikrobiyal tedaviden fayda gören bakteriyel farenjitin en yaygın nedenidir. Mevsime bağlı olarak, çocuklarda ve ergenlerde farenjit vakalarının %35-40'ına GAS neden olur. Çocuklarda tedavi aşağıdakiler için gereklidir:
● Süpüratif komplikasyonları ve akut romatizmal ateşi (ARA) önlenmesi,
● ARA öyküsü olan bir kişiyle temas halindeyse hastalık bulaşmasının önlenmesi,
● semptomların süresini ve şiddetini azaltılması
Antibiyotik tedavisine başlanmadan önce farinkste GAS'ın mikrobiyolojik olarak doğrulanması, gereksiz yere antibiyotik verilmesini önlemeye yardımcı olur.
GAS farenjiti tanısı, GAS farenjiti semptomları olan ve viral enfeksiyon bulguları (örn., burun akıntısı, konjunktivit, öksürük, ses kısıklığı, ön stomatit, farklı ülseratif lezyonlar veya veziküller, ishal) olmayan hastalarda boğaz kültürü, hızlı antijen testi (HAT) ile konulabilmektedir. GAS farenjiti olan çocuklarda viral özellikler genellikle bulunmamakla birlikte, izole viral özelliklerin varlığı GAS farenjiti tanısını engellemez. Bir çocukta veya ergende HAT ile yapılan ilk test negatifse, HAT GAS farenjit vakalarının %30 kadarını kaçırabileceğinden, standart boğaz kültürü de yapılması önerilir.
Örnekler, antimikrobiyal tedaviye başlamadan önce alınmalıdır çünkü tek bir doz antibiyotik, negatif bir kültür veya HAT ile sonuçlanabilir. Pratikte boğazdan iki eküvyonla eş zamanlı olarak hem HAT için hem de boğaz kültürü için örnek alınması önerilir. HAT pozitif ise, ikinci sürüntü atılabilir. HAT negatifse, ikinci sürüntü standart kültür için kullanılabilir. Örnekler, her iki tonsil (veya tonsillektomi geçirmiş hastalarda bademcik çukurları) ve arka farinksten kuvvetlice sürüntü alınarak alınmalıdır. Svap(lar), dile veya bukkal mukozaya dokunmadan ağız içine ve ağzından çıkarılmalıdır. Yeterli miktarda bir numune almanın önemlidir, sonucu etkileyebilir.
Ayırıcı Tanı
Farenjitin hem enfeksiyöz hem de enfeksiyöz olmayan nedenlerini içerir. Grup C ve G streptokoklar, neisseria gonorrhoeae, fusobacterium necrophorum, A. haemolyticum, difteri, tularemi, mycoplasma pneumoniae, viral enfeksiyonlar enfeksiyöz nedenlerdir. Akut farenjitin en yaygın nedeni virüslerdir. Viral etiyolojiyi düşündüren klinik özellikler arasında eşzamanlı konjonktivit, burun akıntısı, öksürük, ses kısıklığı, anterior stomatit, ayrık ülseratif lezyonlar, viral ekzantemler ve/veya ishal yer alır. EBV, HIV, HSV1, influenza, COVID, enterovirüsler, adenovirüs, rinovirüs, RSV, PIV farenjitin viral nedenleri arasında sayılabilir. Boğaz ağrısının enfeksiyöz olmayan nedenleri arasında farenksin tahrişi veya kuruması, yabancı cisim, kimyasal maruziyet, yansıyan ağrı da enfeksiyöz olmayan nedenlerdir.
Tedavi
Antibiyotik kullanımı, 24 saatlik tedaviden sonra vakaların yaklaşık %80-90'ında GAS'ı orofarinksten uzaklaştırıyor gibi görünmektedir. Tedavi edilmediğinde, streptokoksik farenjiti olan hastaların yaklaşık %50'sinin semptomların başlamasından 3-4 hafta sonra orofarinkste GAS barındırmaya devam edeceğini göstermektedir.
Antibiyotik tedavisi tedavinin temelini oluşturur. Çoğu çocuk için ya oral penisilin V ya da amoksisilin kullanılır. Amoksisilin, küçük çocuklar için sıklıkla tercih edilir çünkü amoksisilin süspansiyonunun tadı penisiline göre daha lezzetlidir. Amoksisilin günde bir kez de verilebilir. Oral penisilin veya amoksisilin için tedavi süresi 10 gündür. IM penisilin orofarinksten GAS'ın eradikasyonunda oral penisilinden daha etkili görünmektedir. Sefalosporinler, klindamisin ve makrolidler, penisiline alerjisi olan veya başka bir şekilde penisiline tahammül edemeyen hastalar için alternatiflerdir. Oral sefalosporin kullanırken genellikle 10 gün tedavi uygulanır. Sefdinir veya sefpodoksim ile 5 günlük bir tedavi FDA tarafından onaylanmıştır ve randomize çalışmalarda, 10 günlük oral penisilin kürleri ile benzer klinik ve mikrobiyolojik etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Sefalosporinleri tolere edemeyen makrolide dirençli olduğu bilinen veya şüphelenilen GAS hastaları için 10 günlük bir klindamisin kürü ile tedavi edilebilir.
Ateş ve yapısal semptomlar tipik olarak tedaviye başladıktan sonraki 1-3 gün içinde düzelmesi beklenir. Hastaların çoğu, ateşleri olmaması ve diğer açılardan iyi olmaları koşuluyla, bir tam günlük tedaviyi tamamladıktan sonra işe veya okula dönebilir.
Kalıcı veya tekrarlayan semptomlar öngörülen antimikrobiyal rejime uyulmaması, ilk enfekte edici suş veya yeni bir suş ile yeni enfeksiyonu ifade eden tekrarlayan enfeksiyon, kronik GAS taşıyıcılığı üzerine bindirilmiş farklı bir patojen ile enfeksiyon, peritonsiller apse gibi süpüratif bir komplikasyonun varlığı durumlarında görülmektedir. Hastanın evinde, okulunda, işyerinde veya diğer yakın temas ortamlarında GAS enfeksiyonu kümeleri meydana geldiğinde tekrarlayan enfeksiyon şüphesi gündeme getirilmelidir.
Kalıcı enfeksiyon nadirdir ancak en sık olarak çocuklarda, özellikle 5 yaşın altındakilerde görülür. Kalıcı veya tekrarlayan semptomların varlığı, kronik bir GAS taşıyıcısında alternatif bir başlangıç tanısı veya farklı bir patojenle yeni bir enfeksiyon şüphesi uyandırmalıdır. Ateş, trismus veya boğuk bir sesin eşlik ettiği inatçı, şiddetli bir boğaz ağrısı, peritonsiller selülit veya apse gibi lokal bir komplikasyonu düşündürür.
İnatçı veya tekrarlayan streptokok farenjiti olan hastalar için genellikle 10 günlük bir antibiyotik tedavisini tekrarlanır. Antibiyotik rejimine uyum sağlamayan hastalar için tipik olarak kas içi penisilin ile tedavi edilebilir. Penisilin G benzatin enjeksiyonları, 21-28 gün boyunca GAS'a karşı bakterisidal seviyeler sağlar.
İnatçı enfeksiyonu olan veya başlangıçta nüksetmiş hastalar için, genellikle ilk tedavi kürü için kullanılandan daha yüksek beta-laktamaz stabilitesine sahip bir antibiyotik seçilir. Örnek olarak, başlangıç tedavisi için penisilin kullanılmışsa, ya amoksisilin-klavulanat ya da birinci kuşak bir sefalosporin kullanırız; birinci kuşak bir sefalosporin kullanılmışsa, sonraki kuşak bir sefalosporin seçilir.
Uygun antibiyotik tedavisine rağmen tekrarlayan, sık ve ciddi GAS farenjit atakları olan hastalarda tonsillektomi düşünülür. Tekrarlayan enfeksiyonların, hanehalkı üyeleri arasında devam eden GAS dolaşımına bağlı olduğu düşünüldüğünde, tüm hanehalkı üyelerini test etmeyi ve pozitif çıkanları tedavi etmek düşünülür.
Kronik taşıyıcılar için antibiyotik tedavisi rutin olarak önerilmemektedir. Taşıyıcıların grup A Streptokokları (GAS) başkalarına bulaştırma olasılığı düşüktür ve süpüratif komplikasyonlar veya akut romatizmal ateş geliştirme açısından çok düşük risk altındadırlar. Bununla birlikte, akut romatizmal ateş ve/veya poststreptokokal glomerülonefrit salgınları sırasında veya evlerde veya diğer yakın temas ortamlarında GAS enfeksiyonları tekrarlandığında taşıyıcıları tedavi etmeyi düşünmek gerekir.
Kronik taşıyıcılığın tedavisi için oral seçenekler arasında klindamisin, amoksisilin-klavulanat ve penisilin artı rifampin yer alır; tedavi süresi genellikle 10 gündür. Oral veya parenteral penisilin ile birlikte kullanıldığında, rifampin tipik olarak sadece tedavinin son 4 günü boyunca verilir.
Not:
UPTODATE’ten yararlanılarak hazırlanmıştır (Son erişim: Haziran 2023)
Comments